REPARIEREN STATT ERSETZEN

Was die moderne Herzklappenchirurgie heute kann und wo ihre Grenzen liegen

„Die entscheidende Frage lautet nicht nur: Wann muss eine Herzklappe behandelt werden? Sondern auch: Muss sie ersetzt werden – oder lässt sie sich dauerhaft reparieren?“

Wer mit einer Erkrankung der Herzklappen zu mir kommt, kennt die Diagnose meist bereits: „Die Mitralklappe ist undicht“, „die Aortenklappe ist verengt“ oder sogar: „Sie brauchen eine neue Herzklappe.“ Verständlicherweise richtet sich der Blick dann zuerst auf den Zeitpunkt: Muss bald behandelt werden, oder kann man noch zuwarten? Mindestens ebenso wichtig ist jedoch eine zweite Frage, die seltener gestellt wird: Muss die erkrankte Klappe tatsächlich ersetzt werden – oder kann die eigene Klappe erhalten und repariert werden? Diese Entscheidung kann die weitere Behandlung über viele Jahre prägen.

Zwei Grundprobleme: zu eng oder zu undicht

Unsere vier Herzklappen funktionieren wie Ventile: Sie sorgen dafür, dass das Blut in die richtige Richtung fließt. Im Wesentlichen können zwei Probleme auftreten.

Die Klappe wird zu eng (Stenose). Das betrifft vor allem die Aortenklappe, meist infolge einer zunehmenden Verkalkung im höheren Lebensalter. Das Herz muss das Blut durch eine immer kleinere Öffnung pumpen; der Herzmuskel verdickt sich und wird zunehmend belastet. Typische Beschwerden sind Atemnot bei Belastung, Druck oder Schmerzen in der Brust sowie Schwindel bis hin zu kurzen Bewusstlosigkeiten. Treten solche Symptome auf, ist die Erkrankung ernst und sollte rasch abgeklärt werden.

Die Klappe wird undicht (Insuffizienz). Dann fließt bei jedem Herzschlag ein Teil des Blutes in die falsche Richtung zurück. Das Herz muss dadurch mehr Arbeit leisten. Eine undichte Klappe kann lange Zeit kaum Beschwerden verursachen, obwohl sich das Herz bereits vergrößert oder seine Pumpkraft nachlässt. Deshalb sind regelmäßige Ultraschallkontrollen so wichtig: Der richtige Zeitpunkt für einen Eingriff richtet sich nicht nur nach dem Befinden, sondern oft auch nach den Messwerten.

Die wichtigste Entscheidung fällt vor dem ersten Schnitt

Eine Herzklappe zu ersetzen ist häufig technisch einfacher, als sie zu erhalten und zu rekonstruieren. Eine gute Reparatur ist anspruchsvoller, dauert oft länger und setzt viel Erfahrung voraus. Für Patientinnen und Patienten kann sie jedoch entscheidende Vorteile bieten: Die eigene Klappe bleibt erhalten, es ist keine künstliche Klappenprothese nötig, und häufig lässt sich eine lebenslange gerinnungshemmende Behandlung vermeiden.

Wie gut eine Reparatur gelingt, hängt wesentlich davon ab, welche Klappe betroffen ist und wodurch sie geschädigt wurde. Hier ist eine realistische Einschätzung wichtig:

• Mitralklappe: Bei der häufigsten Form der Undichtigkeit – dem sogenannten Klappenprolaps – ist die Reparatur heute der bevorzugte internationale Standard und einem Ersatz in der Regel überlegen. Erfahrenen Chirurgen gelingt sie in der großen Mehrzahl der geeigneten Fälle.
• Aortenklappe: Hier ist der Klappenerhalt anspruchsvoller. Bei einer undichten Aortenklappe, besonders bei jüngeren Menschen oder bei einer angeborenen zweizipfeligen, sogenannten bikuspiden Klappe, ist eine Rekonstruktion oft möglich. Ist gleichzeitig die Hauptschlagader erweitert, kann die Reparatur mit einem Ersatz des betroffenen Aortenabschnitts kombiniert werden. Eine stark verkalkte und starre Aortenklappe lässt sich hingegen meist nicht sinnvoll reparieren. Dann ist der Ersatz die richtige Lösung. Ein Erhalt um jeden Preis nützt niemandem.

Entscheidend ist daher nicht nur, ob ein Zentrum „Klappenerhalt“ anbietet. Wichtig ist, ob die Möglichkeit einer Reparatur sorgfältig geprüft wird, ob das Ergebnis noch im Operationssaal zuverlässig beurteilt werden kann – und ob die behandelnden Fachleute ebenso sicher erkennen, wann ein Ersatz die bessere und dauerhaftere Lösung ist.

Wenn ein Ersatz nötig ist: mechanisch oder biologisch?

Diese Entscheidung sollte gemeinsam und nach ausführlicher Aufklärung getroffen werden. Eine Klappe, die für alle Menschen gleichermaßen die beste wäre, gibt es nicht.

Eine mechanische Klappe besteht aus besonders widerstandsfähigem Material und hält in der Regel lebenslang. Dafür ist dauerhaft eine gerinnungshemmende Behandlung mit einem Vitamin-K-Hemmer erforderlich; zusätzlich sind regelmäßige Kontrollen des Gerinnungswertes nötig. Die modernen direkten oralen Gerinnungshemmer sind für mechanische Herzklappen nicht zugelassen.

Eine biologische Klappe wird aus tierischem Gewebe hergestellt. Sie erfordert meist keine lebenslange Gerinnungshemmung allein wegen der Klappe, unterliegt aber einem natürlichen Verschleiß. Wie rasch dieser fortschreitet, hängt wesentlich vom Alter ab: Bei jüngeren Menschen geschieht dies meist schneller als bei Patientinnen und Patienten über 70 Jahren.

Gerade bei jüngeren Patientinnen und Patienten denken wir deshalb über den aktuellen Eingriff hinaus. Wir planen möglichst die gesamte Behandlungsstrecke: Welche Möglichkeiten bleiben, wenn in zehn oder zwanzig Jahren ein weiterer Eingriff notwendig wird? Eine Lösung, die eine spätere Katheterbehandlung erleichtert, kann langfristig sinnvoller sein als jene, die im Moment am elegantesten erscheint.

Minimalinvasiv operieren – wenn es sinnvoll ist

Die minimalinvasive Herzklappenchirurgie gehört zu meinen besonderen operativen Schwerpunkten. Ich biete diese Technik grundsätzlich bei Eingriffen an allen Herzklappen an – sowohl beim Klappenersatz als auch bei anspruchsvollen Rekonstruktionen. Je nach betroffener Klappe erfolgt der Eingriff über einen kleinen Zugang zwischen den Rippen oder über eine teilweise Öffnung des Brustbeins. Die Vorteile sind real: häufig weniger Schmerzen, eine raschere Mobilisierung und ein kosmetisch günstigeres Ergebnis. Beim Zugang zwischen den Rippen bleibt das Brustbein vollständig unversehrt.

Ob ein minimalinvasiver Zugang im Einzelfall sinnvoll ist, entscheide ich jedoch nicht allein nach dem Wunsch nach einer möglichst kleinen Narbe. Maßgeblich sind die anatomischen Verhältnisse, die Art des Klappenfehlers, mögliche Begleiterkrankungen sowie die Sicherheit und Dauerhaftigkeit des zu erwartenden Ergebnisses. Wo es medizinisch sinnvoll ist, setze ich den kleinen Zugang sehr gerne ein. Wo er die Übersicht oder die Qualität der Operation beeinträchtigen könnte, hat das bestmögliche Ergebnis an der Herzklappe Vorrang. Denn der Zugang ist die Verpackung – entscheidend ist der Inhalt.

Katheter oder Operation? Das entscheidet das Heart Team

Eine verengte Aortenklappe kann heute häufig auch über einen Katheter behandelt werden. Bei der sogenannten TAVI wird die neue Klappe meist über die Leistenarterie eingesetzt – ohne Eröffnung des Brustkorbs und ohne Herz-Lungen-Maschine. Besonders für ältere Menschen und für Patientinnen und Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko ist das ein großer Fortschritt.

Ein Automatismus ist die Katheterbehandlung dennoch nicht. Das Lebensalter ist ein wichtiges, aber nicht das einzige Kriterium. Ebenso zählen die Form der Klappe, das Ausmaß und die Verteilung der Verkalkung, weitere Erkrankungen, die Beschaffenheit der Gefäße und die voraussichtliche Lebenserwartung. Auch eine Katheterklappe hält nicht unbegrenzt.

Deshalb soll die Entscheidung im Heart Team getroffen werden. Dort beurteilen Kardiologie und Herzchirurgie die Befunde gemeinsam und empfehlen jene Behandlung, die im individuellen Fall die besten Aussichten bietet. Wenn Ihnen ein Verfahren empfohlen wird, ohne dass beide Fachrichtungen Ihren Befund beurteilt haben, dürfen und sollten Sie danach fragen.

Fünf Fragen vor einer Klappenoperation

1. Kann meine eigene Klappe repariert werden – und wenn nein, warum nicht?
2. Wie häufig wird an diesem Zentrum bei meiner Erkrankung tatsächlich repariert statt ersetzt?
3. Was ist der Plan B, wenn die Reparatur während der Operation nicht das gewünschte Ergebnis bringt?
4. Falls ein Ersatz nötig ist: Welche Klappe wird empfohlen, und was bedeutet diese Wahl für die nächsten 20 Jahre – hinsichtlich Gerinnungshemmung, Kontrollen und möglicher weiterer Eingriffe?
5. Wurde mein Befund im Heart Team besprochen?

Wer auf diese fünf Fragen verständliche Antworten erhält, ist für die Entscheidung meist besser gerüstet als nach stundenlanger Suche im Internet.

In eigener Sache

Nach mehr als zwanzig Jahren in der Herzchirurgie in Salzburg, zuletzt als Erster Oberarzt und interimistischer Leiter der Universitätsklinik für Herzchirurgie, habe ich mich für eine Aufgabe entschieden, die sich in einem Berufsleben nur selten bietet: Seit August 2026 wirke ich als Erster Oberarzt am Aufbau der ersten Herzchirurgie des Burgenlands an der Klinik Oberwart mit. Die Abteilung steht unter der Leitung von Prim. Dr. Wolfgang Dietl und führt seit dem Frühjahr 2026 Herzoperationen durch. Eine neue Herzchirurgie von Grund auf mitzugestalten – von den Abläufen über die medizinischen Standards bis zur Qualitätssicherung – ist für mich eine außergewöhnlich spannende fachliche Aufgabe.

Salzburg bleibt dennoch mein Zuhause. Meine Wahlarztordination führe ich unverändert weiter. Für Zweitmeinungen vor einem geplanten Klappeneingriff und für die Nachbetreuung stehe ich weiterhin zur Verfügung. Gerade bei der Frage „reparieren oder ersetzen?“ halte ich eine zweite Meinung für gut investierte Zeit – unabhängig davon, wo die Behandlung schließlich durchgeführt wird.